Информированное добровольное согласие клиента на психологическое консультирование

Психологическое консультирование и психотерапия – это особый вид отношений, которые строятся по определенным правилам. Я прошу вас прочитать правила психотерапии, изложенные ниже. Здесь и далее "психотерапия" используется в значении и психотерапии, и психологического консультирования.

Уровень моей подготовки:

1. Базовое образование: Я окончил Южно-Уральский государственный университет по специальности "Экономика и управление на предприятии". В настоящее время обучаюсь в магистратуре Московского института психоанализа на профиле Курьтурно-историческая нейро- и патопсихология (клиническая психология).
2. Профессиональная переподготовка: PSYCHODEMIA "Мастерство психологического консультирования" с присвоением квалификации Психолог-консультант, дающий право ведения профессиональной деятельности в области психологического консультирования.
3. Повышение квалификации: Московского института психоанализа - "Основы психологической науки", АКПП - "Базовый курс КПТ".

Профессиональные ассоциации:
На данный момент я состою в Ассоциации конитивно-поведенческой психотерапии (АКПП).

Конфиденциальность

I. Нераскрытие вашей личности
Я не в праве раскрывать вашу личность в качестве моей клиентки (клиента) никому и ни при каких обстоятельствах, кроме описанных ниже:

1. Если в ходе терапии я оценю риск вашего суицида как существенный, я оставляю за собой право разыскать (используя социальные сети и поисковые системы, доступные легально) людей из вашего окружения и предупредить их о том, что ваша жизнь в опасности. Также я оставляю за собой право действовать иными законными способами для защиты вашей жизни.
2. Если в ходе терапии я узнаю от вас, что вы проявляете насилие или пренебрежение к нуждам несовершеннолетней (несовершеннолетнего), я оставляю за собой право обратиться в органы опеки для защиты ее или его прав.
3. Если в ходе терапии я узнаю от вас о существующей опасности от ваших действий для жизни третьего лица и при этом я оцениваю эти риски как существенные, я предприму действия по защите этого третьего лица, в том числе информируя это лицо и ее или его близких об опасности, исходящей от вас.

Обращаю ваше внимание, что такое раскрытие конфиденциальности с целью защиты вашей жизни и жизни других людей предписывается законами Российской Федерации.

Если я предпринимаю какие-либо действия из перечисленных выше, я веду записи, описывающие предпринятые мною действия и их результаты. Эти записи будут доступны вам, правоохранительным органам, органам опеки и профессиональному психологическому сообществу для оценки моих действий.

Прошу обратить внимание, что, так как я не в праве раскрывать факт вашего посещения психотерапии, если мы случайно встретимся на улице или в общественном месте, то я сделаю вид, что мы не знакомы. Вы же имеете право по вашему желанию подойти ко мне и сделать факт вашего знакомства и работы со мной публичным.

II. Запрет на сталкинг
Следуя профессиональному кодексу психолога, я не интересуюсь вашей личностью, вашей жизнью или вашим окружением за пределами терапии. Я не изучаю ваши профили в социальных сетях или профессиональных сообществах. Я не комментирую ваши публичные высказывания, доступные мне для просмотра.

III. Условия раскрытия случая
Психологическая помощь подразумевает, что я, будучи вашим психологом, в рамках моего профессионального саморазвития могу обсуждать некоторые детали нашей работы в профессиональном кругу психологов на интервизии (обсуждение работы с коллегами, обладающими равным опытом) или супервизии (обсуждение работы со старшими и более опытными коллегами).

На супервизии не раскрываются личности клиентов и подробности, которые могут позволить узнать клиента в реальной жизни. Случай описывается в общих чертах. Если я пожелаю опубликовать описание нашей работы, то я свяжусь с вами дополнительно, и вы примете решение о том, могу ли я это сделать, и если да, то на каких условиях.

IV.Запрет двойных отношений
Я не оказываю вам никаких иных услуг, кроме психологических, не получаю от вас никаких услуг, не вступаю в намеренное общение с вами вне психотерапии, не вступаю в сексуальные или романтические отношения с вами в период терапии и на протяжении минимум пяти лет после ее окончания.

Обратите внимание, что если вы действуете в интересах третьего лица и хотите «попробовать» терапию у меня для того, чтобы рекомендовать меня или нет этому лицу, то, начав терапию с вами (т.е. мы подписываем этот документ), я уже не возьму в терапию вашего доверителя. Если вы хотите со мной познакомиться и действуете в интересах третьего лица, вам следует заявить об этом прямо.

Кроме того, я не могу работать как психотерапевт с вашими близкими родственниками и друзьями.

Правила коммуникации

1. Для согласования или отмены встреч я прошу вас использовать телефонные звонки/сообщения (Telegram) на мой мобильный телефон. Номер указан на последней странице этого документа.
Если я не ответил на ваше сообщение в Telegram или SMS в течение 24 часов, вам следует полагать, что я не получил вашего сообщения. Пожалуйста, перезвоните мне в таком случае.
2. Если у вас возникнут вопросы по процессу терапии в промежуток между сессиями, используйте электронные письма. Мой электронный адрес указан на последней странице.
3. Я прошу не использовать для общения со мной социальные сети и мессенджеры, кроме указанного.

Принципы моего поведения в социальных сетях

Я использую социальные сети как для личного общения, так и для профессиональной самопрезентации. Я призываю вас не изучать мои личные профили в социальных сетях, не читать мои посты (включая публичные) или статьи на других ресурсах во избежание двойных отношений.

Документирование встреч и ваше право на записи

В процессе нашей работы я веду записи, в которых описываю ход встречи и свои мысли. У вас есть право на получение этих записей. Я храню записи на протяжении 5 лет после окончания терапии.

Во время сессии я не веду скрытой или явной видео- и аудиозаписи. Свои записи я делаю явно на бумаге или по памяти.

Если для более эффективного прохождения супервизии по вашему кейсу мне потребуется аудио- или видеозапись нашей сессии, то разрешение на это я спрошу у вас в явной форме. Вы имеете право отказаться, тогда такая запись осуществлена не будет.

Выражая желание ознакомиться с моими записями о ходе терапии, вы должны знать, что чтение записей терапии может быть эмоционально трудным для лиц, не получивших специальную подготовку в области психического здоровья.

Режим работы

Стандартный режим работы, который я предлагаю каждому клиенту, – онлайн раз в неделю длительностью 50 мин. Такой режим работы является наилучшим в большинстве случаев по соотношению эффективности и временных затрат.

С каждым клиентом мы выбираем одно фиксированное время на неделе, которое остается закрепленным за клиентом на протяжении всей нашей совместной работы. С учетом моего графика переносы встреч на другое время крайне затруднительны и, скорее всего, будут невозможны.

Режим встреч реже, чем раз в неделю, возможен (по отдельной договоренности), но вы должны знать, что это, скорее всего, снизит эффективность работы.

В некоторых случаях, если это в интересах клиента, я могу предложить режим встреч чаще, чем раз в неделю, перед этим обосновав такое предложение.

Длительность работы

Заранее, к сожалению, сложно оценить длительность работы. Она зависит от ваших потребностей и целей, личностных особенностей, уровня комфорта в работе со мной и времени, которое вы готовы тратить на терапию (выполнение домашних заданий, отсутствие пропусков и т.д.). Представление о том, какие сроки будут реалистичными, мы с вами сможем получить после 2-3 встреч, после прояснения вашего запроса и целей на терапию.

Мои отпуска/отъезды

О своих отпусках/отъездах я сообщаю минимум за неделю. Каждый раз мы с вами решаем в индивидуальном порядке, требуются ли/возможны ли на это время встречи со мной по Zoom.

У меня нет четко спланированного графика отпусков, но вы должны знать заранее, что я уезжаю на неделю не реже 4 раз в год.

Завершение консультирования / психотерапии

Вы вправе закончить терапию, как только сочтете нужным, без каких-либо дополнительных условий.

Со своей стороны, я предлагаю посвятить несколько встреч завершению процесса психотерапии и подведению итогов. Это поможет сделать процесс завершения психотерапии более мягким и безопасным для вас.

Предъявление претензий

Если вы сочтете, что я недолжным образом повел себя по отношению к вам, был невнимателен или нарушил правила этики, я прошу вас обсудить ваши претензии сначала со мной и прямо.

Тем не менее, вы имеете полное право на публичное выражение претензий, обсуждение хода терапии с любыми лицами и в любое время.

Порядок оплаты сессий и ваша ответственность как клиентки (клиента)

Мы договорились, что наши встречи (сессии) будут оплачиваться по цене 3000 рублей за каждую 50-минутную сессию.

В начале каждого календарного года я пересматриваю стоимость сессии, о чем я сообщаю заранее, чтобы мы могли обсудить новые условия.

Вы, будучи клиенткой (клиентом) в терапии, обязуетесь не пропускать сессии и не опаздывать.

Вы обязаны оплачивать встречу переводом на мой счет ИП за 24 часа до сессии, при этом банковская комиссия оплачивается вами. Реквизиты банковского счета указаны на последней странице.

Отмена встреч

Если вы отменяете нашу встречу менее, чем за 24 часа до назначенного времени (по любой причине), то сессия должна быть оплачена. Отмена сессии возможна по телефону или смс (Telegram) с учетом, что вы получили от меня подтверждение, что я видел ваш запрос на отмену сессии.

Если я отменяю встречу менее, чем за 24 часа до назначенного времени (по любой причине), то следующая наша сессия будет бесплатной для вас.

Обратная связь

В своей работе я опираюсь на обратную связь. В конце встречи я уделяю 5 минут на сбор обратно связи. Как правило, это ответы на простые вопросы: Как Вы себя чувствуете? Как Вам было сегодня на сессии? Что было ценным? Что наоборот мешало, или как-то препятствовало процессу? Это важный этап для выстраивания работы и помощи Вам. Прошу отнестись к нему с полной ответственностью.

Контактная информация и принятие договоренностей

Записываясь на сессию, вы выражаете свое согласие с условиями, описанными выше. Если у вас появились вопросы, ваша обязанность – обсудить их со мной.

Ваше полное имя (фамилия, имя, отчество) ______________________________
Ваша подпись ______________________________
ФИО психолога Фомченко Сергей Игоревич
Мобильный тел. и Telegram: +7 993 903 42 13
e-mail: sifpsy@mail.ru

Реквизиты для оплаты:
ИП Фомченко Сергей Игоревич
р/счет 40802 810 2 0000 8169827,
в АО "ТБанк",
к/счет 30101810145250000974,
БИК 044525974

Дата: " " __________________ 2025 г.
г.Москва